Личный кабинет пользователя Медэкспресс

Город

Вид страхования

Тема обращения

Есть действующий полис?

Да

Нет

Возраст ребенка

до года

от 1 до 3 лет

от 3 до 17 лет

Наименование компании

Количество сотрудников

до 10

от 10 до 50

более 50

Место ДТП

Количество участников ДТП

Наличие пострадавших

да

нет

Фамилия Имя Отчество

Телефон

Email

Являюсь клиентом компании

Номер полиса

Ваше сообщение

Перенесите файл сюда или кликните по полю

Чтобы загрузить файл кликните по полю

Форматы - jpg, png, pdf, rar/zip, doc/docx, xls/xlsx. Размер до 8 мб

Возраст

Нажимая кнопку «Отправить заявку» Вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных

Вы хотите перейти на сторонний сайт и покинуть сайт Medexpress.ru?

ДА, ПОКИНУТЬ САЙТ

Вы покидаете сайт Medexpress.ru. САО "Медэкспресс" не несет никакой ответственности и не осуществляет никакого контроля за структурой, видом и точностью информации, содержащейся на этом сайте.

Настоящим даю согласие САО «Медэкспресс» (г. Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д.14/26) на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение указанных персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Указанные данные предоставляются в целях заключения и исполнения договора страхования, обеспечения их хранения на сервисах партнеров, состоящих с САО «Медэкспресс» в договорных отношениях, а также разработки, продвижения и получения информации о новых страховых продуктах и услугах, получения мной рекламно-информационных рассылок. Согласие предоставляется с момента его предоставления и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. Согласие может быть отозвано путем направления письменного заявления в САО «Медэкспресс» на электронный адрес admin@medexpress.ru.

Город*

Ф.И.О.*

Дата рождения*

Номер полиса ДМС

Необходимый специалист или обследование

Прием врача

Первичный

Повторный

Причина обращения (жалобы, симптомы)*

Температура тела на данный момент*

Вы выезжали за пределы региона проживания за последние 2 недели?*

Да

Нет

Вы находились на территории стационара больницы за последние 2 недели?*

Да

Нет

Название больницы

Желаемая дата и время записи (укажите варианты)*

Желаемое медицинское учреждение, местоположение или район*

Контактный телефон (с кодом города)*

Дополнительная информация

Перенесите файл сюда или кликните по полю

Чтобы загрузить файл кликните по полю

Форматы - jpg, png, pdf, rar/zip, doc/docx, xls/xlsx. Размер до 8 мб

Нажимая кнопку «Отправить заявку» Вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных